বয়স:
জেলা:
উপজেলা:
রক্তের গ্রুপ:
ফোন:
হাসপাতাল:
প্রয়োজন তারিখ:
কত ব্যাগ রক্ত লাগবে:
রোগীর সমস্যা:
স্ট্যাটাস: